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消费者信息
姓　　名 性　　别 男 女 联系电话(白天)
通讯地址 邮　　编
身　　份 类　　别
被诉单位信息
单位名称 电　　话
单位地址 单位邮编
投诉情况
商品名称/
服务		 商标/品牌名称
国产/进口 国产 进口 商品型号
购买日期 年 月 日 凭证号码
事故发生时间 年 月 日 商品价格 元
发生地点 所属区划
投诉问题描述
(可输入200 个汉字，包括标点符号)
     
注： 1、请确定您的个人计算机中区域选项中系统语言设置包含中文(简体)，并用简体文字输入，否则可能会影响及时处理。
2、为了及时维护你的合法权益，请你先与所在地消费者协会联系，请求调解。
3、请您按要求填写投诉表中各项目，并确保其真实性。否则后果自负。
4、因被投诉产品引发事故的，请一定填写事故发生时间，如未按要求填写事故发生时间引发的后果自负。
5、请在“投诉问题描述”中简短说明问题，系统只能接收200个汉字(包括标点符号)。
(以上表格中各项信息必须全部填写)
 
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